Wer trägt die Kosten?

Als Vertragspartner aller Pflege- und Krankenkassen können wir direkt mit allen Kostenträgern abrechnen.

Es gibt i.d.R. folgende Kostenträger:

  • Pflegeversicherung als Kostenträger., § 36 SGB XI ff.
  • Krankenkasse als Kostenträger. , § 37 SGB V
  • Hilfe zur Pflege gemäß §§ 61 ff. SGB XII über das Amt für soziale Dienste.
  • Selbstzahler.
  • Beihilfe
  • Berufsgenossenschaft

Alle Pflegeeinrichtungen (§ 71 SGB XI) sind gem. § 113 SGB XI (vorher § 80 SGB XI)verpflichtet, Ihren individuellen Pflegebedarf zu ermitteln und Sie ausführlich darüber zu informieren! Bitte bedenken Sie dabei, dass der individuelle Pflegebedarf für jeden einzelnen Menschen im Rahmen der Anamnese und Pflegeplanung ermittelt werden muss. Jeder Mensch ist verschieden und Sie sollten sich Ihren Bedarf erläutern lassen. Achten Sie bei Ihrer Bedarfsermitttlung darauf, dass Sie nicht mit einem Kostenvoranschlag in die Irre geführt werden. Die soziale Pflegeversicherung kann nur einen geringen Anteil Ihres individuellen Pflegebedarfes abdecken!


Die Pflegeversicherung als Kostenträger:

Die soziale Pflegeversicherung ist als "Teilkaskoversicherung" konzipiert. Die Versicherten der Pflegeversicherung erhalten in der ambulanten Pflege sog. "Sachleistungen" (§ 36 SGB XI) durch zugelassene Pflegeeinrichtungen (§ 71 SGB XI Abs. 1) oder nicht kostendeckende Geldleistungen im Rahmen des sog. Pflegegeldes ( § 37 SGB XI). Die Einstufung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), der im Rahmen einer Begutachtung den Grad der Pflegebedürftigkeit feststellt. geht i.d.R. ein Antrag auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit voraus. Sollten Sie im Krankenhaus liegen, sollte sofort ein Antrag gem. § 18 Abs 3 SGB XI an Ihre Pflegekasse ergehen

Es ist wichtig zu berücksichtigen, dass die Pflegeversicherung nicht als eine Vollkaskoversicherung gedacht ist, d. h. sie deckt den sog. überschießenden Bedarf den der Medizinischen Dienst der Krankenversicherung MdK festgestellt hat, nicht ab. Im Klartext: Sie haben eine Versorgungslücke!

Ein Beispiel: Pflegestufe I

Hat der/die Betroffene einen individuellen Pflegebedarf von monatlich 1.184 € ( bei Pflegestufe I ) so hat die soziale Pflegeversicherung € 420 als Sachleistung zu leisten und der überschießende Betrag in Höhe von € 764,00 muss entweder als Eigenmittel oder als Hilfe zur Pflege vom Amt für Hilfe zur Pflege geleistet werden.

"Wenn die Leistungen der Pflegeversicherung nicht ausreichen, um die Gesamtkosten der Pflege zu decken, muss der Differenzbetrag entweder durch Eigenmittel der Pflegebedürftigen oder ergänzende Sozialhilfe getragen werden."
(Enquete Kommission des Deutschen Bundestages: Demografischer Wandel 3 / 2002, zur Sache S. 496)


Die Krankenkasse als Kostenträger:

Geht es um Leistungen der Behandlungspflege (z.B. eine Insulingabe, die Verabreichung von Medikamenten etc.) oder um eine "Krankenhausvermeidungspflege", die durch den Arzt verordnet werden, so übernimmt Ihre Krankenkasse die Kosten.

Neben der eigentlichen Rechnung erstellen wir einen Leistungsnachweis, in dem alle durchgeführten Pflegemaßnahmen festgehalten und von der jeweiligen Pflegekraft abgezeichnet werden. Der Leistungsnachweis wird von Ihnen oder Ihren Angehörigen abgezeichnet und mit der Rechnung an die Kasse geschickt. Dasselbe gilt für Leistungen aus dem Bereich der Behandlungs- und der Krankenhausvermeidungspflege.


Hilfe zur Pflege gemäß §§ 61 ff SGB XII

Es besteht, wenn die Leistungen der Pflegeversicherung nicht ausreichen die Möglichkeit, einen Antrag auf Hilfe zur Pflege gemäß §§ 61 ff SGB XII beim zuständigen Amt zu stellen. Hierbei spielen die eigenen Vermögensverhältnisse eine Rolle:

    Die Vermögensgrenze nach § 81 BSHG liegt für Alleinstehende bei 2.600 € und für Ehepaare bei 3.214 €.

    Einkommensgrenzen für Patienten mit Pflegestufe:
    Alleinstehende: 690 € zzgl. Kaltmiete -Alte Bundesländer
Wir unterstützen Sie gerne bei der Antragstellung!


Beihilfe

Falls sie beihilfeberechtigt sind, erstellen wir Ihnen eine anteilige Privatrechnung, die Sie bei Ihrer Beihilfestelle einreichen können. Zudem helfen wir Ihnen bei der Antragstellung für die Beihilfe.

Um eine unkomplizierte Abrechnung mit der BeihilfesteIle – auch für die Zukunft – zu erreichen, werden die dem Beihilfeberechtigten zustehenden Ansprüche; gegen das Land zur Sicherheit an den Pflegedienst abgetreten. Die Abtretung soll den zweckwidrigen Einzug und Verbrauch der beamtenrechtlichen Krankenbeihilfe vermeiden. Eine solche Vereinbarung ist auch nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes zulässig. Dem steht insbesondere nicht der Schutz der medizinischen Daten des Leistungsnehmers entgegen (vgl. insoweit Urteil des BGH vom 05. 11.2004, Gerichtsaktenzeichen IXa ZB 17/04).

 

Wenn es keinen Kostenträger gibt?

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